Tyto stránky jsou pouze pro zdravotnické odborníky.

Rešení irARs (specificky)

Tato sekce obsahuje další, detailní terapeutické postupy rešení imunitne podmínených nežádoucích úcinku (irARs).

Stupne závažnosti reakcí jsou definovány dle NCI CTCAE (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events = bežná terminologická kritéria nežádoucích úcinku dle Národního institutu pro rakovinu) verze 4.0; stupen 5 znamená úmrtí.

Pneumonitida

Rentgenové zmeny jako ohniskové opacity mlécného skla nebo ložiskové filtráty, dušnost a hypoxie

Stupne
Stupne

Definice stupne 1: Pneumonitida

Asymptomatická; klinický nebo diagnostický nález; není treba intervence.

Rešení

Dle místních terapeutických postupu a/nebo klinického úsudku.

Definice stupne 2: Pneumonitida

Symptomatická; je indikována lékarská intervence; omezující bežné každodenní aktivity.

Rešení

Vysadte lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 1 mg/kg metylprednisolonu denne nebo jeho ekvivalentu.

Po zlepšení lze lécbu znovu nasadit po postupném utlumení kortikosteroidu.

Jestliže dojde ke zhoršení nebo se nedostaví zlepšení pres použití kortikosteroidu, má dávka být zvýšena na dávku odpovídající 2-4 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne a lécba musí být trvale ukoncena.

Definice stupne 3: Pneumonitida

Závažné príznaky; omezující každodenní péci o sebe sama; indikován kyslík.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 2-4 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Definice stupne 4: Pneumonitida

Život ohrožující útlum dýchání; indikace k neodkladnému zákroku (napr. tracheotomie, intubace).

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 2-4 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Kolitida

Prujem, bolest bricha, hlen nebo krev ve stolici

Stupne
Stupne

Definice stupne 1: Prujem nebo kolitida

Asymptomatická; klinický nebo diagnostický nález; není treba intervence.

Rešení

Dle místních terapeutických postupu a/nebo klinického úsudku.

Definice stupne 2: Prujem nebo kolitida

Bolest bricha; hlen nebo krev ve stolici.

Rešení

Vysadte lécbu.

Jestliže potíže pretrvávají, rešte je kortikosteroidy v dávce odpovídající 0,5-1 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Po zlepšení lze lécbu dle potreby znovu nasadit po postupném utlumení kortikosteroidu.

Jestliže dojde ke zhoršení nebo se nedostaví zlepšení pres použití kortikosteroidu, má být dávka zvýšena na dávku odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu denne nebo jeho ekvivalentu a lécba musí být trvale ukoncena.

Definice stupne 3: Prujem nebo kolitida (Pouze nivolumab v monoterapii, nevztahuje se na druhou fázi lécby po kombinované terapii)

Silná bolest bricha; zmeny v zažívání a defekaci, indikována lékarská intervence; známky peritoneálního dráždení.

Rešení

Vysadte lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu denne nebo jeho ekvivalentu.

Po zlepšení lze lécbu znovu nasadit po postupném utlumení kortikosteroidu.

Jestliže dojde ke zhoršení nebo se nedostaví zlepšení i pres použití kortikosteroidu, lécba musí být trvale ukoncena.

Prujem nebo kolitida stupne 3 (Lécba kombinací, nebo fáze monoterapie nivolumabem následující po kombinované lécbe)

Silná bolest bricha; zmeny v zažívání a defekaci, indikována lékarská intervence; známky peritoneálního dráždení.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu denne nebo jeho ekvivalentu.

Prujem nebo kolitida stupne 4 (Pouze nivolumab v monoterapii)

Život ohrožující dusledky; indikace k neodkladné intervenci.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu denne nebo jeho ekvivalentu.

Prujem nebo kolitida stupne 4 (Lécba kombinací)

Život ohrožující dusledky; indikace k neodkladné intervenci.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu denne nebo jeho ekvivalentu.

Hepatitida

Zvýšení transamináz nebo celkového bilirubinu

Stupne
Stupne

Definice stupne 1: zvýšení transamináz nebo celkového bilirubinu

Zvýšení ALT/AST: ALT/AST > 1.0 × ULN-3.0 × ULN; celkový bilirubin > 1.0 × ULN-1.5 × ULN.ULN - upper limit of normal = horní hranice normy

Hepatobiliární poruchy: Asymptomatické nebo mírné symptomy; klinický nebo diagnostický nález; není treba intervence.

Rešení

Dle místních terapeutických postupu a/nebo klinického úsudku.

Zvýšení transamináz nebo celkového bilirubinu stupne 2

Zvýšení ALT/AST: ALT/AST > 3.0-5.0 × ULN; bilirubin > 1.5-3.0 × ULN.ULN - upper limit of normal = horní hranice normy

Hepatobiliární poruchy: Strední intenzita; indikována minimální, lokální nebo neinvazivní intervence; omezující bežné každodenní aktivity primerené veku

Rešení

Vysadte lécbu.

Jestliže zvýšené hodnoty pretrvávají, mají být nasazeny kortikosteroidy v dávce odpovídající 0,5-1 mg/kg metylprednisolonu denne nebo jeho ekvivalentu.

Po zlepšení lze lécbu dle potreby znovu nasadit po postupném utlumení kortikosteroidu.

Jestliže dojde ke zhoršení nebo se nedostaví zlepšení pres použití kortikosteroidu, má dávka být zvýšena na dávku odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu denne nebo jeho ekvivalentu a lécba musí být trvale ukoncena.

Definice stupne 3: zvýšení transamináz nebo celkového bilirubinu

Zvýšení ALT/AST: ALT/AST > 5.0 - 20.0 x ULN; celkový bilirubin > 3.0 - 10.0 x ULN.ULN - upper limit of normal = horní hranice normy

Hepatobiliární poruchy: Vážné nebo klinicky významné príznaky nikoliv však život ohrožující; indikace k hospitalizaci nebo jejímu prodloužení; zpusobující zdravotní neschopnost; omezující každodenní péci o sebe sama

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu denne nebo jeho ekvivalentu.

Definice stupne 4: zvýšení transamináz nebo celkového bilirubinu

Zvýšení ALT/AST: ALT/AST >20.0 ULN 'celkový bilirubin > 10.0 x ULN.ULN - upper limit of normal = horní hranice normy

Hepatobiliární poruchy: Život ohrožující dusledky; indikace k neodkladné intervenci.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu denne nebo jeho ekvivalentu.

Kožní irARs

Vyrážka, pruritus, Stevensuv-Johnsonuv syndrom (SJS), toxická epidermální nekrolýza (TEN)

Stupne
Stupne

Definice stupne 1: Akneiformní erupce

Papuly a/nebo pustuly pokrývající < 10% povrchu tela, které mohou, ale nemusí být spojeny s pruritem nebo bolestivostí.

Rešení

Dle místních terapeutických postupu a/nebo klinického úsudku.

Definice stupne 2: Akneiformní erupce

Papuly a/nebo pustuly pokrývající 10–30 % povrchu tela, které mohou, ale nemusí být spojeny s pruritem nebo bolestivostí; má psychosociální dusledky; omezující bežné každodenní aktivity.

Rešení

Dle místních terapeutických postupu a/nebo klinického úsudku.

Definice stupne 3: Akneiformní erupce

Papuly a/nebo pustuly pokrývající > 30 % povrchu tela, které mohou, ale nemusí být spojeny s pruritem nebo bolestivostí; omezující každodenní péci o sebe sama; spojeny s lokální superinfekcí a indikací k perorální antibiotické lécbe.

Rešení

Vysadte lécbu, dokud symptomy neustoupí.

Závažná vyrážka má být lécena vysokými dávkami kortikosteroidu odpovídajícími dávce 1 až 2 mg/kg/den metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu.

Definice stupne 4: Akneiformní erupce

Papuly a/nebo pustuly pokrývající jakékoliv % povrchu tela, které mohou, ale nemusí být spojeny s pruritem nebo bolestivostí, ale jsou spojeny s rozsáhlou superinfekcí a indikací k i.v. antibiotické lécbe; život ohrožující dusledky.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Závažná vyrážka má být lécena vysokými dávkami kortikosteroidu odpovídajícími dávce 1 až 2 mg/kg/den metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu.

Stupne
Stupne

Definice stupne 3: Stevensuv-Johnsonuv syndrom

Olupování kuže na <10 % povrchu tela s navazujícími symptomy (napr. erytém, purpura, odloucení epidermy nebo sliznice)

Rešení

Pokud je podezrení na SJS, vysadte lécbu a odešlete pacienta k vyšetrení a terapii na specializovaném oddelení. Pokud se SJS u pacienta potvrdí, trvale ukoncete lécbu.

Definice stupne 4: Stevensuv-Johnsonuv syndrom

Olupování kuže na 10-30% povrchu tela s navazujícími symptomy (napr. erytém, purpura, odloucení epidermy nebo sliznice.

Rešení

Pokud je podezrení na SJS, vysadte lécbu a odešlete pacienta k vyšetrení a terapii na specializovaném oddelení. Pokud se SJS u pacienta potvrdí, trvale ukoncete lécbu.'

Známky TEN. Odpovídá stupni 4.

Odlupování kuže na = 30 % povrchu tela s navazujícími symptomy (napr. erytém, purpura, odloucení epidermis).

Rešení

Pokud je podezrení na TEN, vysadte lécbu a odešlete pacienta k vyšetrení a terapii na specializovaném oddelení.

Pokud se TEN u pacienta potvrdí, trvale ukoncete lécbu.

Nefritida a renální dysfunkce

Asymptomatický nárust kreatininu v séru

Stupne
Stupne

Definice stupne 1: Zvýšení kreatininu v séru

Zvýšení kreatininu: > 1.0 x výchozí hodnota - 1.5 x výchozí hodnota; > 1.0 x ULN - 1.5 x ULN.ULN - upper limit of normal = horní hranice normy

Onemocnení ledvin a mocových cest: Asymptomatické nebo pouze mírné symptomy; klinický nebo diagnostický nález; není treba intervence.

Rešení

Dle místních terapeutických postupu a/nebo klinického úsudku.

Definice stupne 2: Zvýšení kreatininu v séru

Zvýšení kreatininu: > 1.5 - 3.0 x výchozí hodnota; > 1.5 - 3.0 x ULN.ULN - upper limit of normal = horní hranice normy

Onemocnení ledvin a mocových cest: Strední intenzita; indikována lokální nebo neinvazivní intervence; omezující bežné každodenní aktivity.

Rešení

Vysadte lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 0,5 až 1 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Po zlepšení lze lécbu znovu nasadit po postupném utlumení kortikosteroidu.

Jestliže dojde ke zhoršení nebo se nedostaví zlepšení pres použití kortikosteroidu, má být dávka zvýšena na dávku odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne a lécba musí být trvale ukoncena.

Definice stupne 3: Zvýšení kreatininu v séru

Zvýšení kreatininu: > 3.0 výchozí hodnota; > 3.0 - 6.0 x ULN.ULN - upper limit of normal = horní hranice normy

Onemocnení ledvin a mocových cest: Závažné nebo lékarsky významné, nikoliv však život ohrožující; indikace k hospitalizaci nebo jejímu prodloužení; zpusobující zdravotní neschopnost; omezující každodenní péci o sebe sama.

Rešení

Vysadte lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 0,5 až 1 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Po zlepšení lze lécbu znovu nasadit po postupném utlumení kortikosteroidu.

Jestliže dojde ke zhoršení nebo se nedostaví zlepšení pres použití kortikosteroidu, má být dávka zvýšena na dávku odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne a lécba musí být trvale ukoncena.

Definice stupne 4: Zvýšení kreatininu v séru

Zvýšení kreatininu: > 6.0 × ULN.ULN - upper limit of normal = horní hranice normy

Onemocnení ledvin a mocových cest: Život ohrožující dusledky; indikace k neodkladné intervenci.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Nasadte kortikosteroidy v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Endokrinopatie

Hypotyreóza, hypertyreóza, nedostatecnost nadledvin (vcetne sekundární nedostatecnosti kury nadledvin), hypofyzitida, diabetes, diabetická ketoacidóza

Stupne
Stupne

Definice stupne 1: Hypotyreóza

Asymptomatická; klinický nebo diagnostický nález; není treba intervence.

Rešení

Dle potreby zahajte hormonální substitucní lécbu štítné žlázy.

Monitorování funkce štítné žlázy má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající hormonální substitucní lécba.

Definice stupne 2: Hypotyreóza

Symptomatická; indikace k substitucní lécbe štítné žlázy; omezující bežné každodenní aktivity.

Rešení

Vysadte lécbu.

Dle potreby zahajte hormonální substitucní lécbu štítné žlázy.

Monitorování funkce štítné žlázy má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající hormonální substitucní lécba.

Definice stupne 3: Hypotyreóza

Závažné príznaky; omezující každodenní péci o sebe sama; indikace k hospitalizaci.

Rešení

Vysadte lécbu.

Dle potreby zahajte hormonální substitucní lécbu štítné žlázy.

Monitorování funkce štítné žlázy má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající hormonální substitucní lécba.

Definice stupne 4: Hypotyreóza

Život ohrožující dusledky; indikace k neodkladné intervenci.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Dle potreby zahajte hormonální substitucní lécbu štítné žlázy.

Monitorování funkce štítné žlázy má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající hormonální substitucní lécba.

Stupne
Stupne

Definice stupne 1: Hypertyreóza.

Asymptomatická; klinický nebo diagnostický nález; není treba intervence.

Rešení

Dle potreby zahajte tyreostatickou lécbu.

Pokud je podezrení na akutní zánet štítné žlázy, zvažte nasazení kortikosteroidu v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Definice stupne 2: Hypertyreóza.

Symptomatická; indikace k supresní lécbe štítné žlázy; omezující bežné každodenní aktivity.

Rešení

Vysadte lécbu.

Dle potreby zahajte tyreostatickou lécbu.

Pokud je podezrení na akutní zánet štítné žlázy, zvažte nasazení kortikosteroidu v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Po zlepšení lze lécbu dle potreby znovu nasadit po postupném utlumení kortikosteroidu.

Definice stupne 3: Hypertyreóza.

Závažné príznaky; omezující každodenní péci o sebe sama; indikace k hospitalizaci.

Rešení

Vysadte lécbu.

Dle potreby zahajte tyreostatickou lécbu.

Pokud je podezrení na akutní zánet štítné žlázy, zvažte nasazení kortikosteroidu v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Po zlepšení lze lécbu dle potreby znovu nasadit po postupném utlumení kortikosteroidu.

Definice stupne 4: Hypertyreóza.

Život ohrožující dusledky; indikace k neodkladné intervenci.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Dle potreby zahajte tyreostatickou lécbu.

Pokud je podezrení na akutní zánet štítné žlázy, zvažte nasazení kortikosteroidu v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Stupne
Stupne

Definice stupne 1: Nedostatecnost nadledvin.

Asymptomatická; klinický nebo diagnostický nález; není treba intervence.

Rešení

Dle potreby má být zahájena substitucní lécba k obnovení fyziologické hladiny kortikosteroidu.

Monitorování funkce nadledvin a hormonální hladiny má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající substitucní lécba kortikosteroidy.

Definice stupne 2: Nedostatecnost nadledvin.

Príznaky strední intenzity; je indikována lékarská intervence.

Rešení

Vysadte lécbu.

Dle potreby má být zahájena substitucní lécba k obnovení fyziologické hladiny kortikosteroidu.

Monitorování funkce nadledvin a hormonální hladiny má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající substitucní lécba kortikosteroidy.

Definice stupne 3: Nedostatecnost nadledvin.

Závažné príznaky; indikace k hospitalizaci.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Dle potreby má být zahájena substitucní lécba k obnovení fyziologické hladiny kortikosteroidu.

Monitorování funkce nadledvin a hormonální hladiny má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající substitucní lécba kortikosteroidy.

Definice stupne 4: Nedostatecnost nadledvin.

Život ohrožující dusledky; indikace k neodkladné intervenci.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Dle potreby má být zahájena substitucní lécba k obnovení fyziologické hladiny kortikosteroidu.

Monitorování funkce nadledvin a hormonální hladiny má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající substitucní lécba kortikosteroidy.

Stupne
Stupne

Definice stupne 1: Hypofyzitida.

Asymptomatická nebo pouze mírné symptomy; klinický nebo diagnostický nález; není treba intervence.

Rešení

Dle potreby zahajte hormonální substitucní lécbu.

Pokud existuje podezrení na akutní zánet hypofýzy, zvažte nasazení kortikosteroidu v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Monitorování funkce hypofýzy a hormonálních hladin má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající hormonální substitucní lécba.

Definice stupne 2: Hypofyzitida.

Strední intenzita; indikována minimální, lokální nebo neinvazivní intervence; omezující bežné každodenní aktivity primerené veku.

Rešení

Vysadte lécbu.

Dle potreby zahajte hormonální substitucní lécbu.

Pokud existuje podezrení na akutní zánet hypofýzy, zvažte nasazení kortikosteroidu v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Po zlepšení lze lécbu dle potreby znovu nasadit po postupném utlumení kortikosteroidu.

Monitorování funkce hypofýzy a hormonálních hladin má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající hormonální substitucní lécba.

Definice stupne 3: Hypofyzitida.

Závažná nebo lékarsky významná nikoliv však život ohrožující; indikace k hospitalizaci nebo jejímu prodloužení; zpusobující zdravotní neschopnost; omezující každodenní péci o sebe sama.

Rešení

Vysadte lécbu.

Dle potreby zahajte hormonální substitucní lécbu.

Pokud existuje podezrení na akutní zánet hypofýzy, zvažte nasazení kortikosteroidu v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Po zlepšení lze lécbu dle potreby znovu nasadit po postupném utlumení kortikosteroidu.

Monitorování funkce hypofýzy a hormonálních hladin má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající hormonální substitucní lécba.

Definice stupne 4: Hypofyzitida.

Život ohrožující dusledky; indikace k neodkladné intervenci.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Dle potreby zahajte hormonální substitucní lécbu.

Pokud existuje podezrení na akutní zánet hypofýzy, zvažte nasazení kortikosteroidu v dávce odpovídající 1-2 mg/kg metylprednisolonu nebo jeho ekvivalentu denne.

Monitorování funkce hypofýzy a hormonálních hladin má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající hormonální substitucní lécba.

Stupne
Stupne

Definice stupne 1: Diabetes.

Hyperglykémie: Glykémie nalacno > ULN - 160 mg/dL; glykémie nalacno > ULN - 8.9 mmol/L.ULN - upper limit of normal = horní hranice normy

Acidóza: pH < normál, ale = 7.3.

Rešení

Dle potreby zahajte substitucní lécbu inzulinem.

Monitorování krevního cukru má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající substitucní lécba inzulinem.

Definice stupne 2: Diabetes.

Hyperglykémie: Glykémie nalacno > 160 - 250 mg/dL; glykémie nalacno > 8.9 - 13.9 mmol/L.

Acidóza: Neuplatnuje se.

Rešení

Dle potreby zahajte substitucní lécbu inzulinem.

Monitorování krevního cukru má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající substitucní lécba inzulinem.

Definice stupne 3: Diabetes.

Hyperglykémie: > 250 - 500 mg/dL; > 13.9 - 27.8 mmol/L; indikace k hospitalizaci.

Acidóza: pH < 7.3.

Rešení

Vysadte lécbu.

Dle potreby zahajte substitucní lécbu inzulinem.

Monitorování krevního cukru má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající substitucní lécba inzulinem.

Definice stupne 4: Diabetes.

Hyperglykémie: > 500 mg/dL; > 27.8 mmol/L; život ohrožující dusledky.

Acidóza: Život ohrožující dusledky.

Rešení

Trvale ukoncete lécbu.

Dle potreby zahajte substitucní lécbu inzulinem.

Monitorování krevního cukru má i nadále pokracovat, aby byla zajištena odpovídající substitucní lécba inzulinem.